MODELLO DOMANDA

ASSEGNAZIONE DI DIRIGENTI SCOLASTICI E DOCENTI PER LO SVOLGIMENTO DEI COMPITI 
CONNESSI CON L’ATTUAZIONE DELL’AUTONOMIA SCOLASTICA
nota MIUR del 17 giugno 2016 – prot. n. 15352

triennio 2016/2017 – 2018/19

	
		All’Ufficio Scolastico Regionale per l’Emilia Romagna
	Via  De’ Castagnoli 1,	40126 Bologna.

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________

nato/a a _________________________________________________ prov._____ il_____/____/_____, 

C.F.________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura di selezione, di cui al bando prot. n. 9382 dell’8 luglio 2016, a  5  posti per lo svolgimento dei compiti connessi con l’attuazione dell’autonomia scolastica 
□per la seguente  area   _________________________________________

□per entrambe le aree  ( indicare l’ordine di preferenza)
   
    1)______________________________________
   
    2)______________________________________

A tal fine fornisce le seguenti informazioni:
1) qualifica	□dirigente scolastico
	□docente di __________________________________________________
2) titolo di studio: _______________________________________________________________
3) sede di servizio: ______________________________________________________________
sede di titolarità (se diversa): ______________________________________________________
4) data di immissione in ruolo_____________________________________________________
1) □ di non aver presentato analoga richiesta presso altro Ufficio centrale o regionale;
2) □ di aver superato il periodo di prova.

Chiede che ogni comunicazione relativa alla procedura di selezione sia inviata da codesto Ufficio al seguente indirizzo e-mail:____________________________
Informa di essere anche raggiungibile al seguente numero di telefono: __________________e/o di fax: ________________ e/o all’indirizzo: ___________________________________
Allega il proprio curriculum vitae, nel quale specifica il possesso dei titoli culturali, scientifici e professionali rilevanti ai fini della presente selezione, che con la presente dichiara di possedere.
Allega inoltre: 
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Il sottoscritto  dichiara la propria disponibilità  a prestare il proprio servizio presso la sede di Bologna dell’Ufficio scolastico regionale ovvero presso gli Uffici di Ambito Territoriale, nonché a permanere in tale posizione per il triennio 2016/2017 – 2018/19 .

Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, di essere consapevole delle conseguenze di legge connesse al rilascio di dichiarazioni non veritiere alla Pubblica Amministrazione, ed in particolare di quanto previsto dal D.P.R. 28.12.2000, n.445.

Data:
	                 Firma

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